"La historia de la 1.3" Hola a todos. Ad hoc, al seminario resulta la decisión clínica que debo optar con la pieza de una paciente. Para contextualizarlos levemente este es su diagnostico general: Paciente sexo femenino, 50 años de edad, ASA II (Episodio depresivo moderado), desdentada parcial superior e inferior, enfermedad periodontal e inestabilidad oclusal. El problema radica en los siguiente: la paciente presenta en la pieza 1.3 un atache, la pieza esta tratada endodonticamente, pero radiograficamente presenta una brecha en todo el margen, ademas presenta un área radiolucida en la zona periapical. Debido a esto ultimo y sumado a la posible presencia de caries marginal, se decide remover el atache de esa pieza, maniobra que por lo demás resulto infructuosa. Pero su historia no culmina ahi, en el infértil intento de remoción, se destruyo la periferia del atache, dejando solo su parte activa funcional, con un tunel atravesando de lado a lado el perno. También con ultrasonido se logro mermar el cemento de parte de la interfase entre diente y perno. Con la pieza ya intervenida se decide cambiar el plan de tratamiento inicial el cual consistía en remover el perno, re tratamiento endodontico, elaboración de perno muñon colado y corona con fresado palatino, por enviar la pieza a ancho biologico, ya que un sector del margen de la preparación lo invadia levemente 0.5 mm y por la hiperplasia gingival circundante (hasta con un Granuloma Telangectasico de pequeñas dimensiones), para despues reconstruir el un muñon metalico y hacer una PF. Todo bien hasta ahi, pero en la pieza que inicialmente no presentaba movilidad, pesquice después de la cirugía que tenia movilidad grado 2, por lo cual una corona no estaria indicada. (la Pieza no presenta dientes vecinos como para intentar una ferulización rigida con PFP). Bueno con este dilema clínico, optamos con la ayudante de tomar una rx periapical de la pieza para obtener información extra que nos orientara. Y como por birlibirloque, para la paciente, se observo que el tamaño del área radio lucida periapical había aumentado. Pensando un poco en la etiología del aumento del tamaño del área radiolucida periapical, tome como hipótesis la siguiente; con el ultrasonido, se generaron brechas entre el diente y la restauración, lo cual debio generar una vía de entrada de microorganismos que exacerbo la velocidad de crecimiento de esta lesión periapical. He aquí el dilema, consultando con los Jefes de Clínica Dr. Romo y Dr. Schultz me dieron sus planes de tratamiento para dicha pieza. El primero en ser consultado en ausencia de la Doctora Torres fue el Doctor Schultz, el conocía bien el caso y la pieza, de hecho el mismo intento remover el perno mecánicamente con el sacapuentes, y sugirio la derivación a cirugía de ancho biológico y la posterior rehabilitación protesica fija. El me dio los siguientes caminos, o intenta remover el perno nuevamente o hay que realizar la exodoncia de la pieza. Bueno intente yo y la Doctora Macarena remover el perno nuevamente, media sesión del día lunes, maniobra que nuevamente fracaso. Luego el día Viernes lo comente con la Doctora Torres y le mostramos las radiografías al Doctor Romo y el sugirió una apicectomia de la pieza. Este ultimo no vio clinicamente a la paciente, ni considero que en la paciente se va a levantar 1.5 mm la mordida, por lo cual si se merma la raiz de dicha pieza, la valoración mecánica deja de ser favorable para la implemenatción de una PF.
Seria interesante conocer sus opiniones al respecto de cual es el tratamiento con mejor pronostico considerando integralmente a la paciente, cual es mas predecible o cual fracasaria francamente.
Les dejo un link de un meta-analisis de factores pronosticos en cirugía endodonticas periapicales. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20478447
Subo mi ppt luego para que cuenten con mas antecedentes.
Independiente del aporte de Miguel (felicidades por iniciar con su publicación), les recuerdo que sus opiniones deben ir fundamentadas por bibliografía y no sólo enfrascarse en un sólo debate sino que aportar también con nuevos.
Interesante caso Miguel, aunque me parece familiar por la “copucha” de mi puesto al tuyo. A mi juicio la resolución que te dio el Dr.Schultz en aquella ocasión era la más adecuada para el dicha situación por las características que presentaba la pieza, además que él tuvo la oportunidad de conocer bien el caso clínico, teniendo los antecedentes previos, exámenes complementarios y realizar el examen clínico de la paciente, requisito fundamental para poder dictaminar un plan de tratamiento a seguir, ahora no me queda claro si a la paciente se le dio a conocer en que consistía este tratamiento y sus posibles complicaciones, y de haberlas que otra alternativa podría solucionar el problema, ya que se conoce sobre la dificultad y los riesgos que se corren en la remoción de pernos o en este caso atache intracoronario, que podrían debilitar mucho la pieza, provocar fracturas o como lo que te paso a ti de incrementar el avance de una lesión periapical por la manipulación efectuada1. Ahora, dado que esa alternativa fue infructuosa y finalmente no pudiste sacar el resto de atache y peor aun habiendo aumentado el tamaño de la lesión periapical, primero que todo el actuar a mi parecer seria informarle a la paciente que su problema es más complejo y que su pronóstico es malo para no crearle falsas expectativas si las demás alternativas también fracasaran. Con respecto a la opción que plantea el Dr Romo, no la tomaría, primero por: Las condiciones en que fue tomada esa decisión( comentaste que no examinó clínicamente a la paciente y que desconocía del levantamiento de mordida que se le realizaría), por la movilidad que presenta la pieza que ya no es adecuada para soportar cargas y está muy susceptible a fracasar biomecánicamente, y volver a someterla a cirugía en este caso periapical, puede perjudicar aún más la movilidad de la pieza por perdida de tejido de soporte2 (después del ancho biológico la pieza queda con movilidad, que antes no tenía, según el caso clínico) considerando además que por el mismo procedimiento se eliminaría una porción considerable de la longitud radicular, la relación corono radicular de esa pieza seria desfavorable y empeoraría aún más su pronóstico, el hecho de que en esa corona se proyecte un fresado palatino3,4. También debemos pensar en el sellado que se pueda lograr, con una resina fluida, puede ser afectado por la carga a la que se someta la pieza con la posibilidad de volver a infiltrarse microorganismos entre el diente y la restauración. Por lo cual yo me inclinaría más a la opción de la extracción de la pieza por ser candidata indiscutida a fracaso, explicarle a la paciente porque se llegó a esa determinación, plantearles las alternativas de rehabilitación provisorias y evaluar la posibilidad de la rehabilitación con implantes para un futuro cercano.Saludos!
Referencias
1 A. Espinosa Torres, G.B. García Medina “Remoción de postes fracturados usando vibración ultrasónica y microscopio clínico.” Endodoncia 2007; 25 (Nº 3):164-169
2. Escudero Castaño N, García García V, Bascones Llundain J. Alargamiento coronario, una necesidad de retención protésica, estética y anchura biológica. Revisión bibliográfica. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (4): 171-180.
3. Cirugía Periapical, 2001, Dr Ramires. Disponible en: http://www.radiodent.cl/cirugia_oral/cirugia_periapical.pdf
4. Articulos de Revision, Cirugía endodóntica, Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html
Que entretenido tu Caso Miguel y a la vez complejo. Pirmero que nada,Considero de suma importancia mantener informar a tu paciente antes de comenzar con el tratamiento sobrelas posibles complicaciones que se pudieran ir dando durante el tratamiento,es muy importante que hagas participe al paciente y puedas matenerlo informado de lo que va ocurriendo. Con que con todo lo que te ha ido ocurriendo durante las sesiones, el pronostico de la pieza ha ido empeorando, ya que al intentar remover el perno se generó una brecha que aumento el tamaño de la lesión, generando la filtración de bacterias al apice de la pieza y que luego de la cirugía la pieza haya quedado con movilidad, empeoran mucho el pronostico. Considerando las posibles opciones de tratamiento dadas por le Dr. Schulz y el Dr Romo, considero que la apicectomia no sería el tratamiento ideal para la pieza, ya que esta tiene como contraindicación casos en que se deba eliminar gran cantidad de raiz, aunque en este caso tu no entregas los datos sobre el tamaño de la lesión ni cuanto se ve afectada la raiz, pero de igual forma con la apicectomia se pierde relación corono radicular lo cual va en desmedro de la futura rehabilitación con protesis fija, al igual que su grado 2 de movilidad, por lo que que la apicectomia no tendria ningún fin rehabilitador, ya que no se podria realizar la posterior rehabilitación con protesis fija, debido a que no cumple con las condiciones necesarias, generendose finalmente un fracaso en la rehabilitación.Todo esto en conjunto, con que el Dr. Romo no a seguido la historia clínica del paciente, lo cual es esencial para poder determinar el tratamiento mas indicado. Por lo tanto, por todo lo anterior,considero que la mejor desición de tratamiento dado las condiciones actuales en que se encuentra la pieza, seria la extracción, dado que han ido apareciendo factores determinantes que llevarian cualquier otro tratamiento directo al fracaso.
Bibliografia
1.Schoeffel G. Apicectomía y procedimientos de retrosellado para dientes anteriores. Den Clin North Am. 1994;38(2):325-53
2.Prognostic factors in apical surgery with root-end filling: a meta-analysis. J Endod. 2010 Jun ;36(6):957-73.
3.Follow-up study of apicectomised anterior teeth.Oginni AO, Olusile AO. SADJ. 2002 Apr;57(4):136-40.
4.Revisión sobre diseño para protesis fija: http://www.slideshare.net/candelagonzalez/diseo-de-protesis-parcial-fija
Encontré una publicación interesante donde se establece que es el pronóstico, y cuales son los factores que influyen en él, dejo un breve resumen de lo encontrado:
El pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos. En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad y la de su familia, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos.5,6 El pronóstico de una enfermedad depende de su diagnóstico exacto y completo, y de los éxitos del tratamiento de esa dolencia en la etapa actual. Además de ser el pronóstico algo indispensable para un tratamiento exitoso, si es correcto, aumenta la autoridad del médico y la confianza del enfermo en este.
Factores que influyen en el pronóstico Algunos factores dependientes del paciente: - edad, - sexo, - Estado de salud previo, - Enfermedades que padece. En pacientes con depresión, o que han sufrido la pérdida de un ser querido, hay un aumento en la predisposición a sufrir enfermedades o agravarse las que ya padecían. - Herencia, - Nivel cultural, - Disposición y posibilidades de cooperar con el tratamiento, y - Estado físico y psíquico. - El estado general del paciente, su mirada, el timbre de su voz, su fuerza al movilizarse, el estado de los signos vitales, y su respuesta a la enfermedad, son recursos de orientación; Cada enfermedad tiene factores específicos que influyen en su pronóstico. - El temperamento y el carácter del enfermo son también esenciales para el pronóstico del curso de la enfermedad - La valoración de cada síntoma por parte del paciente, entre más importantes o graves sean los síntomas, más importancia dará en solucionar su enfermedad.
Otros factores que influyen: - Precocidad de diagnóstico y el tratamiento.
Bueno, como bien dice la Ale son varios los factores que influyen en el pronóstico, pero también hay que ver en relación a qué es lo que se está buscando ese pronóstico. Ya que se entiende que nosotros vamos a proponer algún tratamiento a un problema en específico para el cual será visto ese pronóstico (por esto es que se llama pronóstico terapéutico, que es distinto a un pronóstico diagnóstico que sería el curso del problema sin realizar ningún tratamiento). Así entonces, el tratamiento que realizaremos nosotros vamos a intentar que idealmente permanezca para siempre como solución. Pero sabemos que todo tratamiento tiene una vida útil aunque haya sido bien ejecutado, bien indicado y se hayan tenido muchas por no decir todas las consideraciones necesarias. Por esto, y cito como definió Alejandra arriba, “el pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos”, lo que nos lleva a entender que será como el tiempo que pasará después de que realizamos un tratamiento hasta que vengan nuevamente los problemas. En donde tendríamos que pensar ya en un retratamiento y volver al inicio y volver a ver un nuevo pronóstico.
Por esto es importante que si bien sabemos que hay varios factores que influyen en el pronóstico no lo podemos generalizar y hay que ver para cada caso en especial lo que influye en su pronóstico y que cada problema y cada tratamiento tendrán distintos factores influyentes. Por ejemplo, en el caso del pronóstico en el tratamiento periodontal (1) se establecen los pronósticos: favorable, dudoso, desfavorable y sin esperanza. Y se nombran factores que influyen en estos pronósticos, como factores generales: - El cumplimiento del paciente en un programa de mantenimiento efectivo. - Paciente fumador de tabaco. - Paciente Diabético. - Otros factores sistémicos (nutrición, obesidad, hormonas, estrés, entre otros).
Factores locales: - Gran profundidad de sondaje y pérdida de inserción. - Otros factores anatómicos retenedores de placa. - Traumas de oclusión y hábitos parafuncionales. - Movilidad.
Referencia: 1. Kwok V, Caton JG. Prognosis revisited: a system for assigning periodontal prognosis. J Periodontol. 2007 Nov;78(11):2063-71. Review.
Otra cosa con respecto al caso de Miguel: Tengo un par de dudas como todos supongo, ya que tampoco es fácil encontrar tratamiento de casos especiales como el de no poder sacar un atache e intentar sobre eso realizar una PF, pero si ya estás seguro que no va a ser factible ni sacar el atache y que tampoco va a tener un buen pronóstico la pza. rehabilitándola con PF por el tema biomecánico. No sé en verdad si se podría plantear la idea (dado a que dentro de tu plan de tratamiento es terminar con PPR y sin esta pieza pasaría de ser un anclaje cuadrangular a uno triangular) de si existe la posibilidad o la forma de realizar la cirugía de ancho, sellar bien la brecha que existe ahora de alguna manera para poder mantener la parte activa que está presente, y posteriormente realizar la interconsulta si se puede realizar la apicectomia y el retratamiento endodóntico de forma retrograda, sólo para mantener la pieza mejorando así el prónostico y la retención de la PPR.
En el caso de no poder realizarse algo como eso creo que apoyo a las chiquillas en que lo mejor sería simplemente realizar la exodoncia de la pieza.
Referencias:
- Aprovecho de dejarles un link sacado de referencia de una respuesta de la Dra. Mónica Arce realizada a la pregunta ¿Frente a qué caso clínico ha tenido que indicar Cirugía Periapical? De la revista: Canal Abierto, Revista de la Sociedad de Endodoncia de Chile, n°17, abril 2008.
Link: http://www.odontocat.com/ciru4.htm
- Además les dejo un paper bastante interesante que se refiere a cuando tomar la decisión de extraer o mantener una pza.:
Avila G, Galindo-Moreno P, Soehren S, Misch CE, Morelli T, Wang HL. A novel decision-making process for tooth retention or extraction. J Periodontol. 2009 Mar;80(3):476-91.
En general, lo que debemos analizar para obtener un pronóstico acertado, son los factores de riesgo, en relación al caso específico.
"Factor de riesgo: Es aquel cuya presencia implica que existe un incremento en la posibilidad de que ocurra una determinada enfermedad. - Primarios: Factor asociado (causa-efecto) a dicha enfermedad. - Secundarios: o Generales: Edad, raza, estado socioeconómicos, condición sistémica, etc. o Locales: Factores del medioambiente."
* Rossi G., Cuniberti N. Atlas de odontología restauradora y periodoncia: Workshop de cirugía Periodontal para el Práctico general. 2004. Pág 3
Una vez obtenido el Pronóstico y terminado el tratamiento de nuestro paciente, se vuelven a evaluar los Factores de Riesgo, esto para determinar una Frecuencia de visitas, lo que será nuestro seguimiento o control.
"Todavía muchos profesionales tienen como paradigma intervalos de 6 meses entre visita y visita. Con una evaluación adecuada de los factores de riesgo es posible una planeación más adecuada de los intervalos de las citas de revisión. La planeación estratégica de la frecuencia de las visitas de control y revisión es necesaria para evitar algunas situaciones indeseables. Si todos los pacientes se citan con la misma periodicidad existe el peligro de gastar excesivo tiempo y recursos en pacientes sanos."
Bueno, con respecto al paciente de Massa, me sentí un poco identificado con su caso, no idéntico pero también tengo comentarios con respecto al tratamiento de mi paciente, que son clave en la rehabilitación protésica del maxilar superior. aquí les doy un breve resumen.
Paciente género femenino, ASA II (HTA y Hipotiroidismo, controladas ambas con fármacos)esta paciente presentaba en el maxilar superior 5 piezas, 1.7, 1.2 perno expuesto, pieza vestibularizada (esta pieza fue extraida actualmente por su inclinación vestibular que afectaba el contorno normal el arco dentario protéstico, produciendo problemas estéticos por los que el paciente consultó), 2.2 (resto radicular incluido en la encía ( la paciente tampoco sabia que tenia ese resto de diente escondido, también se hizo extracción), la pieza 2.7 y... las piezas del dilema, la 2.3 y 2.4, las cuales tienen tratamientos endodónticos defectuosos, longitudes de obturación cortas, además de que la 2.3 es un resto radicular y la 2.4 tiene practicamente "parches" de resina y amalgama en la mayoría de su superficie. para mayor complicación la porción apical de los conductos (no obturados) del premolar se encuentran calcificados.
bueno, buscando en internet, encontré un artículo que habla de los criterios a evaluar en la prognosis de un tratamiento endodóntico, donde a modo de resumen se incluyen etapas de control de la endodoncia, tanto clínicas como radiográficas:(1)
- Relato de dolor por el paciente - Dolor tanto a la percusión como a la palpación - Presencia de fístula - Presencia de abscesos - Presencia de área radiolúcida a nivel apical - Condiciones del sellado coronario - Condiciones de la obturación endodóntica
obviamente la obturación esta errada en ambas piezas. el premolar se envió a retratamiento a posgrado por la dificultad en la localización de los ápices.
bueno toda esta cháchara es para pedirles su opinión, ya que ambas piezas por indicación del Dr Romo (después de buscar varias alternativas) se optó por coronarlas con fresado palatino y usarlas para el asentamiento de una PPR metálica. ambas piezas llevarán perno colado, el dilema es que hay una alta posibilidad de que la endodoncia del premolar no se pueda realizar de manera adecuada y desobturar el conducto dejaría muy poco relleno apical, lo cual a la larga influirá en un mal pronóstico protésico y endodóntico de la pieza.
ahora, si se extrae, la cercanía con la pieza 2.3 por mesial puede dejar con muy poco sustento óseo distal a ésta última, generando su pérdida (recordemos que será pieza pilar, en esas condiciones imposible).
además el caso da para comentar el estado en el que llegó esta paciente, donde obviamente podemos hacer crítica al tratamiento efectuado por otro futuro colega, donde probablemente no se realizaron los controles pertinentes y todo se hizo "a medias", desde la prótesis, pasando por la endodoncia y terminando por la remanencia de restos radiculares sumergidos en la encía. hasta yo lo demandaria jajajaja
bueno les dejo el link con las fotos de mi paciente, estan en un servidor asi que las podran ver si tener que bajarlas:
El control de pacientes rehabilitados protésicamente es fundamental para mantener la salud de las estructuras orales y consecuente salud general del individuo (Preti, 2008) La fase de mantenimiento debe realizarse periódicamente, según sea lo indicado para cada paciente, (Lang, 1995) y debe incluir diagnostico inicial, acciones terapéuticas e interceptivas para evitar fracasos biológicos, mecánicos o estéticos, con el fin de evitar futuras complicaciones. En detalle el control debe incluir: v Actualización de la ficha médica y dental v Solucionar urgencias que se puedan presentar v Remotivación e instrucción de higiene para control de caries y periodonciopatías v Verificación y control de hábitos v Verificar estado de salud de estructuras remanentes v Ver integridad de prótesis y estado de restauraciones previas v Tratamiento de nuevas patologías que se puedan presentar v Verificación de piezas pilares v Reevaluación endodóntica v Reajuste oclusal cuando sea pertinente v Reevaluación estética v Instrucciones para el uso y mantenimiento correcto de prótesis. La frecuencia será determinada, según el enfoque de riesgo, de acuerdo al criterio que se utilice durante su evaluación inicial. Con el fin de objetivar la frecuencia de los controles en el paciente, podemos utilizar el índice de mantenimiento integral (IMI). El cual es una herramienta útil en la valoración objetiva de la salud oral de las personas que vuelven a examen de control una vez terminado el tratamiento integral y está diseñado en base a subíndices para que de esta forma sea simple, práctico, y de fácil aplicación. (Alvarado, Betancourt, Vallejo, 2001) Se evalúan 5 aspectos (subíndices): o Periodoncia o Restauración o Endodoncia o Higiene oral o ATM A cada una de las áreas se le asignan tres opciones: 1, 2 y 3, donde 1 representa una condición buena o aceptable, 2 una condición regular y 3 deficiente. Además a cada área se asigna un coeficiente de multiplicación, de la siguiente manera: periodoncia (P): 10, restauración (R): 10, endodoncia (E): 3, higiene oral (H): 21 y ATM (A): 3. Al multiplicar el valor obtenido para cada subíndice por su coeficiente respectivo se obtiene el porcentaje que corresponde a cada área, y la suma de estos porcentajes define el tipo de paciente y se sugiere el intervalo de las citas de control para cada uno de ellos: o Paciente tipo I: < 36% : entre 6 y 12 meses o Paciente tipo II: 37%-53% : cada 4 meses o Paciente tipo III: 54%-76% : cada 3 meses o Paciente tipo IV: > 76% : entre 30 y 45 días
Matías, encuentro muy bien lo que has hecho en tú caso de realizar la exodoncia de la pieza 2.3 ya que eso es lo que nos dice la literatura(1). También de derivar a endodoncia ya que hay que saber nuestras limitaciones como odontologo general(2), todo esto debe ser muy bien informado al pacientes, pese a no ser un experto en el tema, el debe tomar la decisión de tratamiento previo consentimiento informado, el cual debe poseer un pronóstico de los tratamientos a realizar. La falla de la endodoncias como dice un artículo se puede deber a(3): 1.-Fracasos debidos a la condición pulpo-periapical previa. Con respecto a las pulpectomías que se realizan sin la presencia de imagen periapical radiolúcida, los resultados reflejan un 96% de éxitos, con independencia de que la vitalidad pulpar sea positiva o negativa al inicio del tratamiento. Con respecto a las pulpectomías que se realizan en dientes con imagen periapical radiolúcida los resultados del estudio reflejan un 86 % de éxitos. 2.-Fracasos debidos a factores anatómicos del diente. El conocimiento de la anatomía pulpar debe ser considerado de forma tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical. En el concepto actual, durante la preparación biomecánica, se trata de instrumentar de la mejor manera posible las paredes del conducto y las zonas de difícil acceso. 3.-Fracasos debidos al nivel de calidad del tratamiento de conductos. 3a.- Errores en la apertura de la cámara pulpar. 3b.- Errores en la preparación del conducto. 3c.- Errores en la obturación de los conductos. Estos es la clasificación de fracasos en endodoncia, se debe tener en cuenta para poder superar los que depende de nosotros. Saludos… Referencias: (1)Carr A., McGivney G., Brown D. McCracken Protesis Parcial Removible.Madrid. Elsevier España S.A. pág 232. (2)Cardozo C., Rodríguez E., Lolas F., Quezada Á. Ética y Odontología una Introducción. Santiago. Impreso en Andros impresores. 2006 págs 22 y 23. (3)http://www.guiadelodontologo.com.uy/notaTapa2.html
Yo quiero poner otro tema en el debate, el cual se refiere a los adultos mayores dependientes, respecto a un caso clínico actual
"El adulto mayor dependiente, se encuentra imposibilitado para efectuar las actividades de la vida diaria de manera independiente y requiere de apoyo constante para desarrollarlas.
Tienen significativas necesidades de atención dental y debido a su condición de dependencia presentan gran número de barreras para recibir atención odontológica convencional."
El diagnóstico de mi paciente es: Paciente sexo femenino, 89 años de edad, ASA II, no cooperadora, desdentada parcial superior e inferior, Periodontitis Crónica Generalizada Severa. Poliobturaciones y policaries.
Pero además de lo que podemos rescatar del diagnóstico general nos encontramos que, al evaluar al paciente con un componente bio psico social y de los determinantes de la salud hay muchas otras variables que nos van a influir en el pronóstico y seguimiento.
Dentro de lo planteado se encuentra que la paciente no está orientada temporoespacialmente, no es capaz de desarrollar las actividades cotidianas por si solas (su hija es la que se encarga de las citas), viven con su hijo y su nuera que tiene problemas con el alcohol (no hay nadie que pueda supervisar el cepillado).
Dentro del riesgo de caries, los protocolos conocidos son el cariograma y el protocolo CAMBRA, los cuales no se adaptan a la realidad el adulto mayor. Buscando en la literatura no existen protocolos aplicables en adultos mayores, donde el riesgo va más enfocado a los estilos de vida, el entendimiento, motricidad, entre otros.
Creo que es importante un mayor desarrollo de la odontogeriatria, y la elaboración de protocolos que se ajusten a la realidad del adulto mayor, pasa así establecer un pronóstico certero y controles de mantención adecuados.
Les dejo algunos datos que he encontrado en la web:
FRACASOS: La pauta que comúnmente se utiliza en la determinación de los criterios de éxito/ fracaso y por tanto, de recambio de una restauración de operatoria son los criterios RYGE (Tabla en paper de Dr Moncada). Según mi perspectiva, esta pauta se basa exclusivamente en las características del material en relación a la calidad de la restauración, y no considera la visión del paciente y otros factores clínicos que pueden indicar el fracaso de una restauración, tales como por ejemplo, el sangrado interproximal de una restauración clase II. Como dato, se ha reportado que la principal causa de reemplazo es la caries secundaria. Adicionalmente han sido citadas como causas de reemplazo la fractura de la restauración y fractura marginal Con respecto a la longevidad de las restauraciones, obtuve unos datos de un estudio del Dr Moncada, que indican que el promedio de longevidad para las restauraciones de Amalgama fue de 5,8 años y para las de Resinas Compuestas fue de 7,6 años. La causa de fracaso más frecuente fue la caries secundaria para ambos tipos de Restauraciones. En relación a la Longevidad de otros procedimientos restauradores, les aporto con los siguientes datos: -La probabilidad de “sobrevivencia”, es decir, que se mantenga en boca, de una PFU ceramo metal v/s libre de metal a los 5 años es de un 95% v/s 93% -La probabilidad de éxito de una PFP metal- porcelana v/s libre de metal es de un 94% v/s un 88% a los 10 años Además, les dejo un paper acerca el pronostico en Implantes (Nogueira G., Iacopino A., Tenebaum H., Prognosis in implant dentistry: a system for classifying the degree of peri-implant mucosal inflammation”, J Can Dent Assoc 2011;77:b8) Con respecto a los fracasos de nuestros tratamientos, pienso que debemos explicarle con anterioridad al paciente los riesgos y las posibles complicaciones, así como la contribución de él en el éxito del tratamiento. En caso de que se presente el fracaso, debemos ser honestos con nuestro trabajo y admitir el posible error, derivando a otro especialista si pensamos que no tenemos las competencias para solucionarlo. En relación a los fracasos de los colegas, pienso que se debe tener especial cuidado en la crítica frente al paciente debido a que no sabemos en qué condiciones fue realizado el tratamiento. Si es posible, comunicarse con el odontólogo para conversar acerca de los problemas que presentó durante la ejecución del tratamiento. En caso de que no fuese posible o que el profesional se niegue a la posibilidad, tranquilizar la ansiedad del paciente y analizar la factibilidad de repetir el tratamiento dependiendo de nuestros conocimientos y habilidad clínicas.
CONTROLES POST TRATAMIENTO: Acerca de los controles post tratamiento, puedo aportar con los intervalos luego de la instalación de una protesis total. Según las pautas del MINSAL en relación a los adultos de 60 años, se recomienda controlarlo a las las 24 horas y luego programar citaciones espaciadas en el tiempo según la adaptación del paciente y el criterio clínico del operador, hasta 120 días después de la instalación. Se verificará la existencia de puntos o zonas dolorosas, erosiones o heridas y se desgastarán los lugares de la base que producen estas lesiones. Se controlará y corregirá la oclusión
ALTAS: Existen distintos tipos de altas: -Alta Educativa: Se otorga a aquellos pacientes que una vez examinados no se le constaten patologías y se califiquen como “sano” y por lo tanto sólo reciben los refuerzos educativos de Salud Bucal correspondientes a su edad -Alta Preventiva: Se otorga a aquellos pacientes que una vez examinados no se les constaten patologías, pero se califiquen “en riesgo” y que, además de los refuerzos educativos respectivos, se le apliquen algunos de los siguientes tratamientos preventivos: Profilaxis, Aplicación de Sellantes y Fluoración tópica, según indicación. -Alta Integral: Se otorga a aquellos pacientes que han terminado su tratamiento de odontología general en el Nivel primario, cumpliendo las etapas de: examen, diagnóstico, entrega de refuerzo educativo, recuperación y rehabilitación que sean pertinentes.
Bibliografía: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Salud Oral Integral para Adultos de 60 años. Santiago: Minsal, 2007.
Moncada, Fwrnandez E., Martin J., Caro MJ., Caamaño C., Mjor I., Gordan V., Longevity and reasons of failure of amalgam and resin based composite restorations. Revista dental de Chile 2007; 99 (3): 8-16
Pjetursson B., Sailer I, Zwahen ,., Hammerle C., A systematic review of the survival and complicatoon rates of all ceramic and metal ceramic reconstructions after an observation of at least 3 years: Part I: single Crown. Clin Oral Impl Res 2007; 18: 73-85
Sailer I., Pjetursson B., Zwahlen M., Hammerle C., A systematic review of the survival and complicatoon rates of all ceramic and metal ceramic reconstructions after an observation of at least 3 years: Part I: fixed dental prostheses. Clin Oral Impl Res 2007; 18: 86-96
Un tema que adquiere una especial relevancia y que tiene relación con el seminario de pronósticos, fracasos y controles y los casos clínicos aquí expuestos, es el de la ética profesional. La ética, como concepto, se define como la reflexión crítica respecto de los valores y principios que guían nuestras decisiones y comportamientos. Como profesionales de la salud en el área de la odontología, existirá en todo momento, la necesidad imperiosa de tomar decisiones las cuales no solo repercutirán en el buen ejercicio profesional sino que también de un tercero, en este caso, de los pacientes en los cuales nuestro propósito siempre será entregarle un bien que será tangible que conllevará su bienestar final. Esto es importante tenerlo siempre presente con nuestros pacientes para no caer en malas prácticas como consecuencia de toma de decisiones erróneas, dejándose influir por ejemplo, por la necesidad de ahorro de tiempo, dinero y comodidad, sino que velar por el bienestar tanto del paciente como del equipo profesional. Los introduzco a este importante tema y les dejo algunas referencias donde podrán encontrar la información.
Referencias
1.Romo F., Díaz W., Schulz R., Torres M., Tópicos de Odontología Integral. Facultad de Odontologia U de Chile, 2001 2.Torres M, Romo F. Bioética y ejercicio profesional de la odontología . Acta bioeth. [online]. 2006, vol.12, n.1 [citado 2011-10-13], pp. 65-74 . Disponible en: .
"La historia de la 1.3"
ResponderEliminarHola a todos. Ad hoc, al seminario resulta la decisión clínica que debo optar con la pieza de una paciente. Para contextualizarlos levemente este es su diagnostico general: Paciente sexo femenino, 50 años de edad, ASA II (Episodio depresivo moderado), desdentada parcial superior e inferior, enfermedad periodontal e inestabilidad oclusal. El problema radica en los siguiente: la paciente presenta en la pieza 1.3 un atache, la pieza esta tratada endodonticamente, pero radiograficamente presenta una brecha en todo el margen, ademas presenta un área radiolucida en la zona periapical. Debido a esto ultimo y sumado a la posible presencia de caries marginal, se decide remover el atache de esa pieza, maniobra que por lo demás resulto infructuosa.
Pero su historia no culmina ahi, en el infértil intento de remoción, se destruyo la periferia del atache, dejando solo su parte activa funcional, con un tunel atravesando de lado a lado el perno. También con ultrasonido se logro mermar el cemento de parte de la interfase entre diente y perno. Con la pieza ya intervenida se decide cambiar el plan de tratamiento inicial el cual consistía en remover el perno, re tratamiento endodontico, elaboración de perno muñon colado y corona con fresado palatino, por enviar la pieza a ancho biologico, ya que un sector del margen de la preparación lo invadia levemente 0.5 mm y por la hiperplasia gingival circundante (hasta con un Granuloma Telangectasico de pequeñas dimensiones), para despues reconstruir el un muñon metalico y hacer una PF. Todo bien hasta ahi, pero en la pieza que inicialmente no presentaba movilidad, pesquice después de la cirugía que tenia movilidad grado 2, por lo cual una corona no estaria indicada. (la Pieza no presenta dientes vecinos como para intentar una ferulización rigida con PFP). Bueno con este dilema clínico, optamos con la ayudante de tomar una rx periapical de la pieza para obtener información extra que nos orientara. Y como por birlibirloque, para la paciente, se observo que el tamaño del área radio lucida periapical había aumentado. Pensando un poco en la etiología del aumento del tamaño del área radiolucida periapical, tome como hipótesis la siguiente; con el ultrasonido, se generaron brechas entre el diente y la restauración, lo cual debio generar una vía de entrada de microorganismos que exacerbo la velocidad de crecimiento de esta lesión periapical.
He aquí el dilema, consultando con los Jefes de Clínica Dr. Romo y Dr. Schultz me dieron sus planes de tratamiento para dicha pieza. El primero en ser consultado en ausencia de la Doctora Torres fue el Doctor Schultz, el conocía bien el caso y la pieza, de hecho el mismo intento remover el perno mecánicamente con el sacapuentes, y sugirio la derivación a cirugía de ancho biológico y la posterior rehabilitación protesica fija. El me dio los siguientes caminos, o intenta remover el perno nuevamente o hay que realizar la exodoncia de la pieza. Bueno intente yo y la Doctora Macarena remover el perno nuevamente, media sesión del día lunes, maniobra que nuevamente fracaso.
Luego el día Viernes lo comente con la Doctora Torres y le mostramos las radiografías al Doctor Romo y el sugirió una apicectomia de la pieza.
Este ultimo no vio clinicamente a la paciente, ni considero que en la paciente se va a levantar 1.5 mm la mordida, por lo cual si se merma la raiz de dicha pieza, la valoración mecánica deja de ser favorable para la implemenatción de una PF.
Seria interesante conocer sus opiniones al respecto de cual es el tratamiento con mejor pronostico considerando integralmente a la paciente, cual es mas predecible o cual fracasaria francamente.
Les dejo un link de un meta-analisis de factores pronosticos en cirugía endodonticas periapicales. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20478447
Subo mi ppt luego para que cuenten con mas antecedentes.
Saludos.
Link ppt
ResponderEliminarhttp://www.megaupload.com/?d=E15N7TK5
Independiente del aporte de Miguel (felicidades por iniciar con su publicación), les recuerdo que sus opiniones deben ir fundamentadas por bibliografía y no sólo enfrascarse en un sólo debate sino que aportar también con nuevos.
ResponderEliminarInteresante caso Miguel, aunque me parece familiar por la “copucha” de mi puesto al tuyo. A mi juicio la resolución que te dio el Dr.Schultz en aquella ocasión era la más adecuada para el dicha situación por las características que presentaba la pieza, además que él tuvo la oportunidad de conocer bien el caso clínico, teniendo los antecedentes previos, exámenes complementarios y realizar el examen clínico de la paciente, requisito fundamental para poder dictaminar un plan de tratamiento a seguir, ahora no me queda claro si a la paciente se le dio a conocer en que consistía este tratamiento y sus posibles complicaciones, y de haberlas que otra alternativa podría solucionar el problema, ya que se conoce sobre la dificultad y los riesgos que se corren en la remoción de pernos o en este caso atache intracoronario, que podrían debilitar mucho la pieza, provocar fracturas o como lo que te paso a ti de incrementar el avance de una lesión periapical por la manipulación efectuada1.
ResponderEliminarAhora, dado que esa alternativa fue infructuosa y finalmente no pudiste sacar el resto de atache y peor aun habiendo aumentado el tamaño de la lesión periapical, primero que todo el actuar a mi parecer seria informarle a la paciente que su problema es más complejo y que su pronóstico es malo para no crearle falsas expectativas si las demás alternativas también fracasaran. Con respecto a la opción que plantea el Dr Romo, no la tomaría, primero por: Las condiciones en que fue tomada esa decisión( comentaste que no examinó clínicamente a la paciente y que desconocía del levantamiento de mordida que se le realizaría), por la movilidad que presenta la pieza que ya no es adecuada para soportar cargas y está muy susceptible a fracasar biomecánicamente, y volver a someterla a cirugía en este caso periapical, puede perjudicar aún más la movilidad de la pieza por perdida de tejido de soporte2 (después del ancho biológico la pieza queda con movilidad, que antes no tenía, según el caso clínico) considerando además que por el mismo procedimiento se eliminaría una porción considerable de la longitud radicular, la relación corono radicular de esa pieza seria desfavorable y empeoraría aún más su pronóstico, el hecho de que en esa corona se proyecte un fresado palatino3,4. También debemos pensar en el sellado que se pueda lograr, con una resina fluida, puede ser afectado por la carga a la que se someta la pieza con la posibilidad de volver a infiltrarse microorganismos entre el diente y la restauración. Por lo cual yo me inclinaría más a la opción de la extracción de la pieza por ser candidata indiscutida a fracaso, explicarle a la paciente porque se llegó a esa determinación, plantearles las alternativas de rehabilitación provisorias y evaluar la posibilidad de la rehabilitación con implantes para un futuro cercano.Saludos!
Referencias
1 A. Espinosa Torres, G.B. García Medina “Remoción de postes fracturados usando vibración ultrasónica y microscopio clínico.” Endodoncia 2007; 25 (Nº 3):164-169
2. Escudero Castaño N, García García V, Bascones Llundain J. Alargamiento coronario,
una necesidad de retención protésica, estética y anchura biológica. Revisión bibliográfica. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (4): 171-180.
3. Cirugía Periapical, 2001, Dr Ramires. Disponible en: http://www.radiodent.cl/cirugia_oral/cirugia_periapical.pdf
4. Articulos de Revision, Cirugía endodóntica, Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html
Que entretenido tu Caso Miguel y a la vez complejo. Pirmero que nada,Considero de suma importancia mantener informar a tu paciente antes de comenzar con el tratamiento sobrelas posibles complicaciones que se pudieran ir dando durante el tratamiento,es muy importante que hagas participe al paciente y puedas matenerlo informado de lo que va ocurriendo.
ResponderEliminarCon que con todo lo que te ha ido ocurriendo durante las sesiones, el pronostico de la pieza ha ido empeorando, ya que al intentar remover el perno se generó una brecha que aumento el tamaño de la lesión, generando la filtración de bacterias al apice de la pieza y que luego de la cirugía la pieza haya quedado con movilidad, empeoran mucho el pronostico. Considerando las posibles opciones de tratamiento dadas por le Dr. Schulz y el Dr Romo, considero que la apicectomia no sería el tratamiento ideal para la pieza, ya que esta tiene como contraindicación casos en que se deba eliminar gran cantidad de raiz, aunque en este caso tu no entregas los datos sobre el tamaño de la lesión ni cuanto se ve afectada la raiz, pero de igual forma con la apicectomia se pierde relación corono radicular lo cual va en desmedro de la futura rehabilitación con protesis fija, al igual que su grado 2 de movilidad, por lo que que la apicectomia no tendria ningún fin rehabilitador, ya que no se podria realizar la posterior rehabilitación con protesis fija, debido a que no cumple con las condiciones necesarias, generendose finalmente un fracaso en la rehabilitación.Todo esto en conjunto, con que el Dr. Romo no a seguido la historia clínica del paciente, lo cual es esencial para poder determinar el tratamiento mas indicado.
Por lo tanto, por todo lo anterior,considero que la mejor desición de tratamiento dado las condiciones actuales en que se encuentra la pieza, seria la extracción, dado que han ido apareciendo factores determinantes que llevarian cualquier otro tratamiento directo al fracaso.
Bibliografia
1.Schoeffel G. Apicectomía y procedimientos de retrosellado para dientes anteriores. Den Clin North Am. 1994;38(2):325-53
2.Prognostic factors in apical surgery with root-end filling: a meta-analysis.
J Endod. 2010 Jun ;36(6):957-73.
3.Follow-up study of apicectomised anterior teeth.Oginni AO, Olusile AO.
SADJ. 2002 Apr;57(4):136-40.
4.Revisión sobre diseño para protesis fija:
http://www.slideshare.net/candelagonzalez/diseo-de-protesis-parcial-fija
Encontré una publicación interesante donde se establece que es el pronóstico, y cuales son los factores que influyen en él, dejo un breve resumen de lo encontrado:
ResponderEliminarEl pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos.
En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad y la de su familia, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos.5,6
El pronóstico de una enfermedad depende de su diagnóstico exacto y completo, y de los éxitos del tratamiento de esa dolencia en la etapa actual.
Además de ser el pronóstico algo indispensable para un tratamiento exitoso, si es correcto, aumenta la autoridad del médico y la confianza del enfermo en este.
Factores que influyen en el pronóstico
Algunos factores dependientes del paciente:
- edad,
- sexo,
- Estado de salud previo,
- Enfermedades que padece. En pacientes con depresión, o que han sufrido la pérdida de un ser querido, hay un aumento en la predisposición a sufrir enfermedades o agravarse las que ya padecían.
- Herencia,
- Nivel cultural,
- Disposición y posibilidades de cooperar con el tratamiento, y
- Estado físico y psíquico.
- El estado general del paciente, su mirada, el timbre de su voz, su fuerza al movilizarse, el estado de los signos vitales, y su respuesta a la enfermedad, son recursos de orientación; Cada enfermedad tiene factores específicos que influyen en su pronóstico.
- El temperamento y el carácter del enfermo son también esenciales para el pronóstico del curso de la enfermedad
- La valoración de cada síntoma por parte del paciente, entre más importantes o graves sean los síntomas, más importancia dará en solucionar su enfermedad.
Otros factores que influyen:
- Precocidad de diagnóstico y el tratamiento.
Referencias:
http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol20_2_04/mgi05204.htm
Bueno, como bien dice la Ale son varios los factores que influyen en el pronóstico, pero también hay que ver en relación a qué es lo que se está buscando ese pronóstico. Ya que se entiende que nosotros vamos a proponer algún tratamiento a un problema en específico para el cual será visto ese pronóstico (por esto es que se llama pronóstico terapéutico, que es distinto a un pronóstico diagnóstico que sería el curso del problema sin realizar ningún tratamiento).
ResponderEliminarAsí entonces, el tratamiento que realizaremos nosotros vamos a intentar que idealmente permanezca para siempre como solución. Pero sabemos que todo tratamiento tiene una vida útil aunque haya sido bien ejecutado, bien indicado y se hayan tenido muchas por no decir todas las consideraciones necesarias.
Por esto, y cito como definió Alejandra arriba, “el pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos”, lo que nos lleva a entender que será como el tiempo que pasará después de que realizamos un tratamiento hasta que vengan nuevamente los problemas. En donde tendríamos que pensar ya en un retratamiento y volver al inicio y volver a ver un nuevo pronóstico.
Por esto es importante que si bien sabemos que hay varios factores que influyen en el pronóstico no lo podemos generalizar y hay que ver para cada caso en especial lo que influye en su pronóstico y que cada problema y cada tratamiento tendrán distintos factores influyentes.
Por ejemplo, en el caso del pronóstico en el tratamiento periodontal (1) se establecen los pronósticos: favorable, dudoso, desfavorable y sin esperanza.
Y se nombran factores que influyen en estos pronósticos, como factores generales:
- El cumplimiento del paciente en un programa de mantenimiento efectivo.
- Paciente fumador de tabaco.
- Paciente Diabético.
- Otros factores sistémicos (nutrición, obesidad, hormonas, estrés, entre otros).
Factores locales:
- Gran profundidad de sondaje y pérdida de inserción.
- Otros factores anatómicos retenedores de placa.
- Traumas de oclusión y hábitos parafuncionales.
- Movilidad.
Referencia:
1. Kwok V, Caton JG. Prognosis revisited: a system for assigning periodontal prognosis. J Periodontol. 2007 Nov;78(11):2063-71. Review.
Otra cosa con respecto al caso de Miguel:
ResponderEliminarTengo un par de dudas como todos supongo, ya que tampoco es fácil encontrar tratamiento de casos especiales como el de no poder sacar un atache e intentar sobre eso realizar una PF, pero si ya estás seguro que no va a ser factible ni sacar el atache y que tampoco va a tener un buen pronóstico la pza. rehabilitándola con PF por el tema biomecánico. No sé en verdad si se podría plantear la idea (dado a que dentro de tu plan de tratamiento es terminar con PPR y sin esta pieza pasaría de ser un anclaje cuadrangular a uno triangular) de si existe la posibilidad o la forma de realizar la cirugía de ancho, sellar bien la brecha que existe ahora de alguna manera para poder mantener la parte activa que está presente, y posteriormente realizar la interconsulta si se puede realizar la apicectomia y el retratamiento endodóntico de forma retrograda, sólo para mantener la pieza mejorando así el prónostico y la retención de la PPR.
En el caso de no poder realizarse algo como eso creo que apoyo a las chiquillas en que lo mejor sería simplemente realizar la exodoncia de la pieza.
Referencias:
- Aprovecho de dejarles un link sacado de referencia de una respuesta de la Dra. Mónica Arce realizada a la pregunta ¿Frente a qué caso clínico ha tenido que indicar Cirugía Periapical? De la revista: Canal Abierto, Revista de la Sociedad de Endodoncia de Chile, n°17, abril 2008.
Link: http://www.odontocat.com/ciru4.htm
- Además les dejo un paper bastante interesante que se refiere a cuando tomar la decisión de extraer o mantener una pza.:
Avila G, Galindo-Moreno P, Soehren S, Misch CE, Morelli T, Wang HL. A novel decision-making process for tooth retention or extraction. J Periodontol. 2009 Mar;80(3):476-91.
En general, lo que debemos analizar para obtener un pronóstico acertado, son los factores de riesgo, en relación al caso específico.
ResponderEliminar"Factor de riesgo: Es aquel cuya presencia implica que existe un incremento en la posibilidad de que ocurra una determinada enfermedad.
- Primarios: Factor asociado (causa-efecto) a dicha enfermedad.
- Secundarios:
o Generales: Edad, raza, estado socioeconómicos, condición sistémica, etc.
o Locales: Factores del medioambiente."
* Rossi G., Cuniberti N. Atlas de odontología restauradora y periodoncia: Workshop de cirugía Periodontal para el Práctico general. 2004. Pág 3
Una vez obtenido el Pronóstico y terminado el tratamiento de nuestro paciente, se vuelven a evaluar los Factores de Riesgo, esto para determinar una Frecuencia de visitas, lo que será nuestro seguimiento o control.
"Todavía muchos profesionales tienen como paradigma intervalos de 6 meses entre visita y visita. Con una evaluación adecuada de los factores de riesgo es posible una planeación más adecuada de los intervalos de las citas de revisión.
La planeación estratégica de la frecuencia de las visitas de control y revisión es necesaria para evitar algunas situaciones indeseables. Si todos los pacientes se citan con la misma periodicidad existe el peligro de gastar excesivo tiempo y recursos en pacientes sanos."
* Darío Cárdenas Jaramillo. Odontología Pediátrica. Pág 154
Ojo con los fracasos. Los abogados a la orden del día, por lo menos aun no se masifica esta practica en Chile.
ResponderEliminarhttp://www.thedentalmalpracticelawyer.com/
Parece que es buen negocio..
Bueno, con respecto al paciente de Massa, me sentí un poco identificado con su caso, no idéntico pero también tengo comentarios con respecto al tratamiento de mi paciente, que son clave en la rehabilitación protésica del maxilar superior. aquí les doy un breve resumen.
ResponderEliminarPaciente género femenino, ASA II (HTA y Hipotiroidismo, controladas ambas con fármacos)esta paciente presentaba en el maxilar superior 5 piezas, 1.7, 1.2 perno expuesto, pieza vestibularizada (esta pieza fue extraida actualmente por su inclinación vestibular que afectaba el contorno normal el arco dentario protéstico, produciendo problemas estéticos por los que el paciente consultó), 2.2 (resto radicular incluido en la encía ( la paciente tampoco sabia que tenia ese resto de diente escondido, también se hizo extracción), la pieza 2.7 y... las piezas del dilema, la 2.3 y 2.4, las cuales tienen tratamientos endodónticos defectuosos, longitudes de obturación cortas, además de que la 2.3 es un resto radicular y la 2.4 tiene practicamente "parches" de resina y amalgama en la mayoría de su superficie. para mayor complicación la porción apical de los conductos (no obturados) del premolar se encuentran calcificados.
bueno, buscando en internet, encontré un artículo que habla de los criterios a evaluar en la prognosis de un tratamiento endodóntico, donde a modo de resumen se incluyen etapas de control de la endodoncia, tanto clínicas como radiográficas:(1)
- Relato de dolor por el paciente
- Dolor tanto a la percusión como a la palpación
- Presencia de fístula
- Presencia de abscesos
- Presencia de área radiolúcida a nivel apical
- Condiciones del sellado coronario
- Condiciones de la obturación endodóntica
obviamente la obturación esta errada en ambas piezas. el premolar se envió a retratamiento a posgrado por la dificultad en la localización de los ápices.
bueno toda esta cháchara es para pedirles su opinión, ya que ambas piezas por indicación del Dr Romo (después de buscar varias alternativas) se optó por coronarlas con fresado palatino y usarlas para el asentamiento de una PPR metálica. ambas piezas llevarán perno colado, el dilema es que hay una alta posibilidad de que la endodoncia del premolar no se pueda realizar de manera adecuada y desobturar el conducto dejaría muy poco relleno apical, lo cual a la larga influirá en un mal pronóstico protésico y endodóntico de la pieza.
ahora, si se extrae, la cercanía con la pieza 2.3 por mesial puede dejar con muy poco sustento óseo distal a ésta última, generando su pérdida (recordemos que será pieza pilar, en esas condiciones imposible).
además el caso da para comentar el estado en el que llegó esta paciente, donde obviamente podemos hacer crítica al tratamiento efectuado por otro futuro colega, donde probablemente no se realizaron los controles pertinentes y todo se hizo "a medias", desde la prótesis, pasando por la endodoncia y terminando por la remanencia de restos radiculares sumergidos en la encía.
hasta yo lo demandaria jajajaja
bueno les dejo el link con las fotos de mi paciente, estan en un servidor asi que las podran ver si tener que bajarlas:
http://imageshack.us/g/14/dsc00247ip.jpg/
nos vemos!
Referencias:
(1)Berman LH. Endodontic prognosis assessment. Alpha Omegan. 2011 Spring;104(1-2):12-7.
(2) Germán Afvarado. Un índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología.
Colombia Médica Vol. 32 No 3, 2001.
Información sobre controles post Tratamiento
ResponderEliminarControles o Terapia de mantenimiento
El control de pacientes rehabilitados protésicamente es fundamental para mantener la salud de las estructuras orales y consecuente salud general del individuo (Preti, 2008)
La fase de mantenimiento debe realizarse periódicamente, según sea lo indicado para cada paciente, (Lang, 1995) y debe incluir diagnostico inicial, acciones terapéuticas e interceptivas para evitar fracasos biológicos, mecánicos o estéticos, con el fin de evitar futuras complicaciones.
En detalle el control debe incluir:
v Actualización de la ficha médica y dental
v Solucionar urgencias que se puedan presentar
v Remotivación e instrucción de higiene para control de caries y periodonciopatías
v Verificación y control de hábitos
v Verificar estado de salud de estructuras remanentes
v Ver integridad de prótesis y estado de restauraciones previas
v Tratamiento de nuevas patologías que se puedan presentar
v Verificación de piezas pilares
v Reevaluación endodóntica
v Reajuste oclusal cuando sea pertinente
v Reevaluación estética
v Instrucciones para el uso y mantenimiento correcto de prótesis.
La frecuencia será determinada, según el enfoque de riesgo, de acuerdo al criterio que se utilice durante su evaluación inicial. Con el fin de objetivar la frecuencia de los controles en el paciente, podemos utilizar el índice de mantenimiento integral (IMI). El cual es una herramienta útil en la valoración objetiva de la salud oral de las personas que vuelven a examen de control una vez terminado el tratamiento integral y está diseñado en base a subíndices para que de esta forma sea simple, práctico, y de fácil aplicación. (Alvarado, Betancourt, Vallejo, 2001)
Se evalúan 5 aspectos (subíndices):
o Periodoncia
o Restauración
o Endodoncia
o Higiene oral
o ATM
A cada una de las áreas se le asignan tres opciones: 1, 2 y 3, donde 1 representa una condición buena o aceptable, 2 una condición regular y 3 deficiente. Además a cada área se asigna un coeficiente de multiplicación, de la siguiente manera: periodoncia (P): 10, restauración (R): 10, endodoncia (E): 3, higiene oral (H): 21 y ATM (A): 3. Al multiplicar el valor obtenido para cada subíndice por su coeficiente respectivo se obtiene el porcentaje que corresponde a cada área, y la suma de estos porcentajes define el tipo de paciente y se sugiere el intervalo de las citas de control para cada uno de ellos:
o Paciente tipo I: < 36% : entre 6 y 12 meses
o Paciente tipo II: 37%-53% : cada 4 meses
o Paciente tipo III: 54%-76% : cada 3 meses
o Paciente tipo IV: > 76% : entre 30 y 45 días
Matías, encuentro muy bien lo que has hecho en tú caso de realizar la exodoncia de la pieza 2.3 ya que eso es lo que nos dice la literatura(1). También de derivar a endodoncia ya que hay que saber nuestras limitaciones como odontologo general(2), todo esto debe ser muy bien informado al pacientes, pese a no ser un experto en el tema, el debe tomar la decisión de tratamiento previo consentimiento informado, el cual debe poseer un pronóstico de los tratamientos a realizar.
ResponderEliminarLa falla de la endodoncias como dice un artículo se puede deber a(3):
1.-Fracasos debidos a la condición pulpo-periapical previa.
Con respecto a las pulpectomías que se realizan sin la presencia de imagen periapical radiolúcida, los resultados reflejan un 96% de éxitos, con independencia de que la vitalidad pulpar sea positiva o negativa al inicio del tratamiento.
Con respecto a las pulpectomías que se realizan en dientes con imagen periapical radiolúcida los resultados del estudio reflejan un 86 % de éxitos.
2.-Fracasos debidos a factores anatómicos del diente.
El conocimiento de la anatomía pulpar debe ser considerado de forma tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical. En el concepto actual, durante la preparación biomecánica, se trata de instrumentar de la mejor manera posible las paredes del conducto y las zonas de difícil acceso.
3.-Fracasos debidos al nivel de calidad del tratamiento de conductos.
3a.- Errores en la apertura de la cámara pulpar.
3b.- Errores en la preparación del conducto.
3c.- Errores en la obturación de los conductos.
Estos es la clasificación de fracasos en endodoncia, se debe tener en cuenta para poder superar los que depende de nosotros.
Saludos…
Referencias:
(1)Carr A., McGivney G., Brown D. McCracken Protesis Parcial Removible.Madrid. Elsevier España S.A. pág 232.
(2)Cardozo C., Rodríguez E., Lolas F., Quezada Á. Ética y Odontología una Introducción. Santiago. Impreso en Andros impresores. 2006 págs 22 y 23.
(3)http://www.guiadelodontologo.com.uy/notaTapa2.html
Yo quiero poner otro tema en el debate, el cual se refiere a los adultos mayores dependientes, respecto a un caso clínico actual
ResponderEliminar"El adulto mayor dependiente, se encuentra imposibilitado para efectuar las actividades de la vida diaria de manera independiente y requiere de apoyo constante para desarrollarlas.
Tienen significativas necesidades de atención dental y debido a su condición de dependencia presentan gran número de barreras para recibir atención odontológica convencional."
El diagnóstico de mi paciente es:
Paciente sexo femenino, 89 años de edad, ASA II, no cooperadora, desdentada parcial superior e inferior, Periodontitis Crónica Generalizada Severa. Poliobturaciones y policaries.
Pero además de lo que podemos rescatar del diagnóstico general nos encontramos que, al evaluar al paciente con un componente bio psico social y de los determinantes de la salud hay muchas otras variables que nos van a influir en el pronóstico y seguimiento.
Dentro de lo planteado se encuentra que la paciente no está orientada temporoespacialmente, no es capaz de desarrollar las actividades cotidianas por si solas (su hija es la que se encarga de las citas), viven con su hijo y su nuera que tiene problemas con el alcohol (no hay nadie que pueda supervisar el cepillado).
Dentro del riesgo de caries, los protocolos conocidos son el cariograma y el protocolo CAMBRA, los cuales no se adaptan a la realidad el adulto mayor. Buscando en la literatura no existen protocolos aplicables en adultos mayores, donde el riesgo va más enfocado a los estilos de vida, el entendimiento, motricidad, entre otros.
Creo que es importante un mayor desarrollo de la odontogeriatria, y la elaboración de protocolos que se ajusten a la realidad del adulto mayor, pasa así establecer un pronóstico certero y controles de mantención adecuados.
Les dejo algunos datos que he encontrado en la web:
ResponderEliminarFRACASOS:
La pauta que comúnmente se utiliza en la determinación de los criterios de éxito/ fracaso y por tanto, de recambio de una restauración de operatoria son los criterios RYGE (Tabla en paper de Dr Moncada). Según mi perspectiva, esta pauta se basa exclusivamente en las características del material en relación a la calidad de la restauración, y no considera la visión del paciente y otros factores clínicos que pueden indicar el fracaso de una restauración, tales como por ejemplo, el sangrado interproximal de una restauración clase II.
Como dato, se ha reportado que la principal causa de reemplazo es la caries secundaria. Adicionalmente han sido citadas como causas de reemplazo la fractura de la restauración y fractura marginal
Con respecto a la longevidad de las restauraciones, obtuve unos datos de un estudio del Dr Moncada, que indican que el promedio de longevidad para las restauraciones de Amalgama fue de 5,8 años y para las de Resinas Compuestas fue de 7,6 años. La causa de fracaso más frecuente fue la caries secundaria para ambos tipos de Restauraciones.
En relación a la Longevidad de otros procedimientos restauradores, les aporto con los siguientes datos:
-La probabilidad de “sobrevivencia”, es decir, que se mantenga en boca, de una PFU ceramo metal v/s libre de metal a los 5 años es de un 95% v/s 93%
-La probabilidad de éxito de una PFP metal- porcelana v/s libre de metal es de un 94% v/s un 88% a los 10 años
Además, les dejo un paper acerca el pronostico en Implantes (Nogueira G., Iacopino A., Tenebaum H., Prognosis in implant dentistry: a system for classifying the degree of peri-implant mucosal inflammation”, J Can Dent Assoc 2011;77:b8)
Con respecto a los fracasos de nuestros tratamientos, pienso que debemos explicarle con anterioridad al paciente los riesgos y las posibles complicaciones, así como la contribución de él en el éxito del tratamiento. En caso de que se presente el fracaso, debemos ser honestos con nuestro trabajo y admitir el posible error, derivando a otro especialista si pensamos que no tenemos las competencias para solucionarlo.
En relación a los fracasos de los colegas, pienso que se debe tener especial cuidado en la crítica frente al paciente debido a que no sabemos en qué condiciones fue realizado el tratamiento. Si es posible, comunicarse con el odontólogo para conversar acerca de los problemas que presentó durante la ejecución del tratamiento. En caso de que no fuese posible o que el profesional se niegue a la posibilidad, tranquilizar la ansiedad del paciente y analizar la factibilidad de repetir el tratamiento dependiendo de nuestros conocimientos y habilidad clínicas.
continuacion...
ResponderEliminarCONTROLES POST TRATAMIENTO:
Acerca de los controles post tratamiento, puedo aportar con los intervalos luego de la instalación de una protesis total. Según las pautas del MINSAL en relación a los adultos de 60 años, se recomienda controlarlo a las las 24 horas y luego programar citaciones espaciadas en el tiempo según la adaptación del paciente y el criterio clínico del operador, hasta 120 días
después de la instalación.
Se verificará la existencia de puntos o zonas dolorosas, erosiones o heridas y se desgastarán los lugares de la base que producen estas lesiones. Se controlará y corregirá la oclusión
ALTAS:
Existen distintos tipos de altas:
-Alta Educativa: Se otorga a aquellos pacientes que una vez examinados no se le constaten patologías y se califiquen como “sano” y por lo tanto sólo reciben los refuerzos educativos de Salud Bucal correspondientes a su edad
-Alta Preventiva: Se otorga a aquellos pacientes que una vez examinados no se les constaten patologías, pero se califiquen “en riesgo” y que, además de los refuerzos educativos respectivos, se le apliquen algunos de los siguientes tratamientos preventivos: Profilaxis, Aplicación de Sellantes y Fluoración tópica, según indicación.
-Alta Integral: Se otorga a aquellos pacientes que han terminado su tratamiento de odontología general en el Nivel primario, cumpliendo las etapas de: examen, diagnóstico, entrega de refuerzo educativo, recuperación y rehabilitación que sean pertinentes.
Bibliografía:
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Salud Oral Integral para Adultos de 60 años.
Santiago: Minsal, 2007.
Moncada, Fwrnandez E., Martin J., Caro MJ., Caamaño C., Mjor I., Gordan V., Longevity and reasons of failure of amalgam and resin based composite restorations. Revista dental de Chile 2007; 99 (3): 8-16
Pjetursson B., Sailer I, Zwahen ,., Hammerle C., A systematic review of the survival and complicatoon rates of all ceramic and metal ceramic reconstructions after an observation of at least 3 years: Part I: single Crown. Clin Oral Impl Res 2007; 18: 73-85
Sailer I., Pjetursson B., Zwahlen M., Hammerle C., A systematic review of the survival and complicatoon rates of all ceramic and metal ceramic reconstructions after an observation of at least 3 years: Part I: fixed dental prostheses. Clin Oral Impl Res 2007; 18: 86-96
Un tema que adquiere una especial relevancia y que tiene relación con el seminario de pronósticos, fracasos y controles y los casos clínicos aquí expuestos, es el de la ética profesional. La ética, como concepto, se define como la reflexión crítica respecto de los valores y principios que guían nuestras decisiones y comportamientos. Como profesionales de la salud en el área de la odontología, existirá en todo momento, la necesidad imperiosa de tomar decisiones las cuales no solo repercutirán en el buen ejercicio profesional sino que también de un tercero, en este caso, de los pacientes en los cuales nuestro propósito siempre será entregarle un bien que será tangible que conllevará su bienestar final. Esto es importante tenerlo siempre presente con nuestros pacientes para no caer en malas prácticas como consecuencia de toma de decisiones erróneas, dejándose influir por ejemplo, por la necesidad de ahorro de tiempo, dinero y comodidad, sino que velar por el bienestar tanto del paciente como del equipo profesional.
ResponderEliminarLos introduzco a este importante tema y les dejo algunas referencias donde podrán encontrar la información.
Referencias
1.Romo F., Díaz W., Schulz R., Torres M., Tópicos de Odontología Integral. Facultad de Odontologia U de Chile, 2001
2.Torres M, Romo F. Bioética y ejercicio profesional de la odontología . Acta bioeth. [online]. 2006, vol.12, n.1 [citado 2011-10-13], pp. 65-74 . Disponible en: .